Falaremos nesse post, sobre o processo de reabilitação dos membros inferiores, focado em fraturas de Tíbia e Fíbula.

Anatomia funcional e biomecânica dos membros inferiores

A parte distal da perna é composta pela tíbia e pela fíbula, além de quatro compartimentos musculares.

A tíbia e a fíbula articulam-se o tálus para formar a articulação talocrural. Devido à grande aproximação do tálus no interior da pinça maleolar, o movimento da perna será determinado pelo pé, principalmente durante o contato com o solo.

Isso passa a ser importante ao se examinar os efeitos do esforço repetitivo imposto à perna, sendo que ocorre um excesso de abdução compensatória em decorrência de vários desalinhamentos estruturais no membro inferior.

Proximalmente, a tíbia articula-se com o fêmur para formar a articulação tibiofemoral, assim como para servir de ponto de inserção para o tendão patelar, o componente de tecido mole distal do mecanismo extensor. A parte distal da perna transmite as forças de reação ao solo para o joelho e as forças de rotação proximalmente ao longo do membro inferior, que pode ser a fonte da dor, especialmente nas atividades atléticas.

Compartimentos da parte distal da perna

Os componentes musculares da parte distal da perna estão anatomicamente divididos em quatro compartimentos. Em cadeia cinética aberta, esses grupos musculares são responsáveis pelos movimentos do pé, principalmente em um só plano. Quando o pé está em contato com o solo, essas unidades musculotendíneas atuam concêntrica e excentricamente para absorver as forças de reação do solo, para controlar os movimentos excessivos do pé e tornozelo, a fim de se adaptarem ao terreno e proporcionar uma base estável para impulsionar o membro para a frente durante a marcha e a corrida.

• O compartimento anterior é responsável principalmente pela flexão dorsal do pé, na posição de cadeia cinética aberta. Esses músculos são funcionalmente ativos na fase inicial e são de médio apoio da marcha, sendo que a atividade muscular excêntrica aumenta diretamente depois do toque do calcâneo para controlar a flexão plantar do pé e a abdução do antepé. O músculo tibial anterior é ativo durante mais de 85% do ciclo da marcha na corrida.
• O compartimento posterior profundo é composto pelo tibial posterior e pelos flexores longos dos dedos do pé e é responsável pela inversão do pé e do tornozelo na cadeia cinética aberta. Estes músculos ajudam a controlar a abdução da articulação subtalar e a rotação interna da parte distal da perna. Juntamente com o sóleo, o tibial posterior ajuda a desacelerar o impulso da tíbia para a frente, durante a fase de médio apoio da marcha.
• O compartimento lateral é composto pelos fibulares longo e curto, que são responsáveis pela eversão do pé em cadeia cinética aberta. O fibular longo realiza funcionalmente o primeiro raio da flexão plantar no desprendimento do calcâneo, ao passo que o fibular curto compensa as forças de supinação do tibial posterior a fim de proporcionar a estabilidade óssea das articulações subtalar e tarsal média durante a fase de propulsão da marcha. Relatam-se o crescimento da atividade do fibular curto quando o ritmo da corrida é aumentado.
• O compartimento posterior superficial é composto pelos músculos gastrocnêmio e sóleo, que, na posição de cadeia cinética aberta, são responsáveis pela flexão plantar do pé. Esses músculos são também responsáveis pela atuação excêntrica, controlando a abdução da articulação subtalar e a rotação interna da perna na fase de médio apoio da marcha. São ativados concentricamente durante a fase de impulsão da marcha.

Técnicas de Reabilização de lesões de Membros Inferiores

Reabilitação em fraturas de tíbia e fíbula

O que pode causar fraturas de tíbia e fíbula (Patomecânica)

A tíbia e a fíbula são os componentes ósseos da parte distal da perna e são responsáveis pelo apoio de peso e pela inserção muscular. A tíbia é o osso longo do corpo que mais sofre fratura. As fraturas geralmente são resultantes de trauma direto sobre a área ou de trauma indireto, como o que ocorre na combinação de forças de rotação/compressão.

As fraturas da fíbula ocorrem, quase sempre, com a fratura da tíbia ou como resultado de trauma direto sobre a área. As fraturas na tíbia provocam dor imediata, edema e possível deformidade, podendo ser de natureza aberta ou fechada. As fraturas apenas da fíbula são,em geral, fechadas, apresentam dor à palpação e na deambulação. 

O encaminhamento deve ser imediato para o médico, sendo muito provável, um período de imobilização e de apoio restrito do peso por semanas ou meses, dependendo da gravidade e do comprometimento da lesão. A cirurgia — como a redução aberta com fixação interna (RAFI) do osso, geralmente da tíbia — é comum.

Mecanismo de fraturas de Tíbia e Fíbula

Os dois mecanismos da fratura traumática na parte distal da perna são a agressão direta ao osso ou a indireta pela combinação entre as forças de rotação/compressão. O impacto direto sobre o osso longo, produz força suficientemente prejudicial a ponto de ocasionar fratura. O trauma indireto, pode manifestar-se em situações em que o pé do paciente estiver plano no solo e os segmentos proximais forem girados com grande força compressiva. 

Pontos de Interesse para a Reabilitação

A imobilização e o apoio limitado de peso de um osso, de suas articulações proximais e distais e da musculatura provocará déficits funcionais. Pode haver também considerações pós-cirúrgicas, como a incisão e a colocação de pinos no interior do osso. As complicações após a imobilização são: rigidez articular de qualquer uma das articulações imobilizadas, atrofia muscular da parte distal da perna e talvez da musculatura da parte proximal da coxa e do quadril, assim como um padrão anormal de marcha.

É importante que o fisioterapeuta realize uma avaliação abrangente, incluindo amplitude de movimento, mobilidade articular, flexibilidade muscular, comprometimento de força e resistência de todo o membro inferior, equilíbrio, propriocepção e marcha. O fisioterapeuta deve também determinar as necessidades funcionais que serão impostas ao paciente e estabelecer objetivos de curto e longo prazo de acordo com essas necessidades. Após a remoção do gesso é importante abordar os déficits de ADM, tratados com os exercícios de ADM passivos e ativos em um meio agradável, como o turbilhão aquecido. A rigidez articular pode ser abordada com a mobilização de qualquer articulação que tenha sido imobilizada. Após a remoção do gesso, pode haver edema pós-traumático no pé e no tornozelo, o qual pode ser reduzido com massagem. Os exercícios de fortalecimento

ajudam a facilitar o disparo muscular, a força e a resistência. O equilíbrio e a propriocepção podem ser melhorados com as atividades de ficar em posição ortostática em uma só perna e com as atividades na prancha de equilíbrio. A resistência cardiovascular pode ser abordada com as atividades na piscina, inclusive natação e corrida na piscina com o flutuador, bicicleta estática e com a utilização do ergômetro para a parte superior do corpo. O aparelho para subir degraus também é uma forma excelente de abordar as necessidades cardiovasculares, assim como a força, a resistência e o apoio de peso no membro inferior.

Progressão da Reabilitação de Fraturas na Tibia e Fíbula

É importante abordar os déficits de amplitude de movimento imediatamente com exercícios de ADM ativos, alongamento passivo e mobilização articular habilidosa. O fortalecimento isométrico pode ser iniciado e progredido para os exercícios isotônicos, assim que a

ADM estiver normalizada. Após a condição de apoio do peso ter sido determinada, deve ser iniciado o treinamento para normalizar a marcha.  Aparelhos auxiliares devem ser utilizados conforme necessário. O fortalecimento do membro inferior comprometido é incorporado

ao processo de reabilitação, especialmente para a musculatura do quadril e da coxa. Os exercícios de equilíbrio e os proprioceptivos são iniciados assim que houver apoio do peso total e indolor sobre o membro inferior afetado.

Assim que a ADM, a força e a marcha estiverem normalizadas, progride para caminhada /corrida. Deve-se observar que o ritmo do avanço da reabilitação depende da gravidade da fratura, de algum comprometimento cirúrgico e duração da imobilização. O período médio de recuperação das fraturas da tíbia não deslocadas e sem complicações é 10 a 13 semanas; para fraturas da tíbia deslocadas, abertas ou cominutivas é 16 a 26 semanas.

As fraturas na fíbula devem ser imobilizadas por quatro a seis semanas. 

É necessária linha aberta de comunicação com o médico para a progressão da reabilitação.

Fraturas por estresse de tíbia e fíbula

O que pode causar fraturas por estresse de Tíbia e Fíbula (Patomecânica)

As fraturas mais comuns nos esportes. As fraturas por estresse de tíbia ocorrem mais que as de fíbula. As fraturas por estresse na parte distal da perna geralmente resultam da incapacidade do osso adaptar-se à resposta da carga repetitiva durante o treinamento e o condicionamento do paciente. O osso tenta adaptar-se às cargas aplicadas inicialmente pela atividade osteoclástica que o decompõe. A atividade osteoblástica ou a deposição de novo osso logo se seguirá. Se as cargas aplicadas não forem reduzidas durante esse processo, desenvolvem-se irregularidades estruturais no osso, reduzindo ainda mais sua capacidade de absorver estresse, e pode provocar a fratura por estresse.Estas fraturas no corpo da tíbia ocorrem principalmente nas regiões ântero e póstero-medial. As fraturas por estresse na parte anterior da tíbia quase sempre ocorrem em pacientes envolvidos em atividades de saltos repetitivos, com dor localizada diretamente sobre a parte ântero-medial. O paciente queixa-se de dor com a atividade, que é aliviada com repouso. 

O teste de vibração, que usa um diapasão, reproduz os sintomas do mesmo modo que o salto sobre o membro comprometido. O mapeamento ósseo trifásico com técnica de (cintilografia óssea) pode confirmar o diagnóstico mais depressa do que a radiografia, pois há uma demora de no mínimo três semanas para que apareça as alterações radiográficas. A dor na parte póstero-medial da tíbia normalmente ocorre no terço distal do osso, sendo que o início dos sintomas é gradual.

O ponto de sensibilidade focal no osso ajuda a diferenciar a fratura por estresse da síndrome do estresse tibial medial, que se localiza na mesma área; porém, é mais difusa à palpação. Os procedimentos relacionados anteriormente serão positivos e implicará na fratura por estresse como fonte da dor. Estas fraturas na fíbula ocorrem quase sempre no terço distal do osso, com a mesma sintomatologia das fraturas por estresse de tíbia.

Mecanismos fraturas por estresse de Tíbia e Fíbula

As fraturas por estresse na parte anterior da tíbia prevalecem em pacientes envolvidos com saltos.

A tíbia se arquear anteriormente com a convexidade da região anterior. Isso coloca a região anterior da tíbia sob tensão, o que não é ideal para a recuperação do osso, que prefere forças compressivas.

Os saltos repetitivos impõe tensão maior sobre essa área, cujo apoio musculotendíneo é mínimo, assim como sua irrigação sangüínea.

A pronação compensatória excessiva da articulação subtalar para acomodar os alinhamentos estruturais do membro inferior como o antepé varo, a tíbia vara e a anteversão femoral. Essa pronação excessiva pode não afetar a parte distal da perna durante as atividades da vida diária ou as atividades moderadas, mas pode tornar-se um fator agravante diante dos aumentos de intensidade do treinamento, sua duração e freqüência, mesmo com um tempo suficiente de recuperação.

O aumento do treinamento pode afetar a capacidade de as unidades musculotendíneas circunvizinhas absorverem o impacto de cada carga imposta, aumentando a pressão sobre o osso. As fraturas por estresse da região póstero-medial distal da tíbia também se originam dos problemas relacionados anteriormente, com exceção dos saltos repetitivos.

A pronação compensatória excessiva pode desempenhar um papel importante nesse tipo de lesão. A hiperpronação pode ser acentuada ao correr sobre uma via muito irregular, como no caso da corrida ascendente. A corrida em pista de raio pequeno e curvas fechadas tende a aumentar o estresse em pronação sobre a parte distal da perna mais próxima da parte interna da pista.

A pronação excessiva também pode desempenhar um papel nas fraturas por estresse da fíbula. A atividade repetitiva dos eversores do tornozelo e a musculatura da panturrilha pressionando o osso podem ser uma das fontes desse tipo de fratura. Os erros de treinamento de longa duração e intensidade, juntamente com calçados velhos, apenas acentuam esses problemas. Outros fatores, inclusive as irregularidades menstruais, a dieta, a densidade óssea, o aumento da rotação externa do quadril, a espessura da tíbia e a circunferência da panturrilha também foram identificados como contribuintes para sua ocorrência.

Pontos de Interesse para a reabilitação em fraturas de Tíbia e Fíbula

A eliminação imediata da atividade agressiva é muito importante. O paciente deve ser orientado sobre a importância dessa eliminação para evitar maiores danos no osso. A bicicleta estacionária e a corrida na parte funda da piscina com flutuador podem ajudar a manter o condicionamento cardiovascular.

Observa-se a diminuição em VO2 máx. quando a corrida na água foi substituída pela corrida comum. A intensidade, a duração e a freqüência sejam equivalentes às do treinamento regular. A água fornece resistência proporcional ao esforço exercido.

A cadência com o metrônomo oferece uma informação externa quantitativa que, com o aumento do ritmo, apresentava uma alta correlação com a freqüência cardíaca. A atividade sem impacto, na piscina ou na bicicleta, ajuda a manter o condicionamento físico e permite a recuperação óssea adequada.

Calçados apropriados, que atendam às necessidades do pé. Um pé do tipo muito arqueado ou o pé cavo exigirá um calçado com boas qualidades de absorção de impacto. O pé chato ou o mais pronado exige um calçado com características de bom controle de movimento. O exame biomecânico do membro inferior pode revelar, problemas que requeiram o uso de uma órtese personalizada para o pé. Os exercícios de alongamento e de fortalecimento podem ser incorporados ao processo de reabilitação.

A utilização de gelo e estimulação elétrica para controlar a dor também é recomendada. A utilização de órtese pneumática em pacientes com diagnóstico de fraturas por estresse produz resultados positivos.

As fraturas por estresse da parte ântero-medial da tíbia podem levar mais tempo para se recuperarem e os problemas residuais podem ocorrer meses ou anos após o diagnóstico inicial, sempre que houver tentativas de aumento de atividade. O tratamento inicial deve incluir gesso curto para a parte distal da perna e o não apoio de peso por seis a oito semanas. Rettig e colaboradores utilizaram o repouso da atividade agressiva, assim como a estimulação elétrica na forma de campo eletromagnético pulsátil, por um período de 10 a 12 horas por dia. 

Progressão da Reabilitação de fraturas por estresse de Tíbia e Fíbula

Após o diagnóstico da fratura por estresse, o paciente deve usar muletas, dependendo da quantidade de desconforto para a deambulação. O gelo pode ser utilizado para reduzir a inflamação local e a dor. O paciente pode iniciar imediatamente a corrida na piscina com os mesmos parâmetros de treinamento utilizados em regime regular. Os exercícios de alongamento para a musculatura do complexo gastrocnêmio sóleo podem ser realizados duas a três vezes por dia.

Os exercícios isotônicos para o fortalecimento com o tubo de borracha começam logo que forem tolerados, em dias alternados, com um aumento nas repetições e nas séries conforme o fisioterapeuta considerar apropriado.

O fortalecimento do gastrocnêmio é realizado inicialmente em cadeia aberta e finalmente progride para a cadeia fechada. O paciente deve usar calçados de apoio durante o dia e evitar calçados com salto, que podem provocar o encurtamento adaptativo do complexo gastrocnêmio-sóleo e aumentar a distensão do osso em recuperação.

As órteses personalizadas para o pé são fabricadas para o controle do movimento a fim de evitar a pronação excessiva dos pacientes que precisam desse controle. As órteses para o pé também são fabricadas para o pé muito arqueado, no intuito de aumentar a distribuição da pressão ao longo de toda a região plantar, em comparação com o calcanhar e as cabeças dos metatarsais.

Os materiais que absorvem o impacto ampliam a ajuda dessas órteses para reduzir as forças de reação do solo. Assim que os sintomas se acalmarem, ao longo de um período de três a quatro semanas, e as radiografias confirmarem a ocorrência de boa formação de calo ósseo, o paciente será progredido para a caminhada/corrida moderada sobre uma superfície adequada para a suas necessidades. Uma pista de qualidade ou uma superfície de grama pode ser a melhor escolha para iniciar essa progressão.

O paciente é instruído a correr moderadamente, por um minuto, e, em seguida, caminhar por 30 segundos, em 10 a 15 repetições. Esses exercícios são realizados em dias alternados, com o treinamento cardiovascular de alta intensidade e de longa duração ocorrendo diariamente na piscina ou na bicicleta. O paciente deve ser lembrado de que a finalidade da progressão caminhada/corrida moderada é proporcionar o aumento gradativo do estresse no osso em recuperação de forma controlada.

Caso seja tolerado, o tempo de corrida moderada aumenta em até 30 segundos a cada duas a três sessões de treinamento até que o paciente esteja correndo cinco minutos sem caminhar. Essa progressão é uma diretriz e será modificada com base nas necessidades do indivíduo. A experiência com a utilização da órtese pneumática é recomendada a fim de determinar sua eficácia em cada indivíduo. A órtese pneumática pode ser utilizada inicialmente nas atividades diárias, a fim de permitir o alívio da dor, e, no final do tratamento, para atividades funcionais.